静岡がんセンター頭頸部外科外来で消毒液を2年間交換せず!消毒効果なかった!

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 静岡県立静岡がんセンター(長泉町)は27日、使用期限が2週間の医療器具の消毒液を、約2年間交換せずに使っていたと発表した。

マニュアルを作っておらず、担当者が使用期限を認識していなかった。

現在までに感染事故などは報告されていない。

発表によると、問題があったのは同センターの頭頸部(とうけいぶ)外科外来。

鼻やのどの奥を観察する樹脂製のファイバースコープは使うたびに消毒する必要があるが、一部の消毒用容器の洗浄液を2016年7月~18年7月、交換せずに使い続けていた。

消毒液は揮発により効果がほとんどなくなっていた。

対象となる可能性がある患者は2160人。

18年7月の定期点検で問題が見つかりながら、約10か月公表しなかったことについて、同センターは「原因やリスクの検討を行っていた」と説明している。

今後、消毒液の交換手順やチェック体制についてマニュアルを見直す。

引用:https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190527-00050251-yom-soci

『がんセンター、消毒液を2年間交換せず使用』のニュースに世間の声は

医療関係者じゃないので、知識はないが、ちょっと信じられない。

普通に考えて、消毒液が何日も持つのはありえないし、それを担当者が知らないのもあり得ない。


ここの組織の、標準作業を、よく点検すべきだね。


>定期点検で問題が見つかりながら、約10か月公表しなかったことについて、「原因やリスクの検討を行っていた」
原因とリスクの検討結果をぜひ教えて欲しい。


他にもいちいちマニュアルを作成しないと管理しない器具があるのだろう。

そもそもこのような管理をしている組織は信用できない。


もっと別な問題もありそうですね…
怖いですね…
医療の一番の基本は消毒ですから

医療に携わっている人がこれじゃダメでしょ。

マニュアルどうこうの話ではなくて
使う人の問題と管理する組織側の両方の問題。


どちらも認識が甘かったとか、そんな組織怖すぎる。


大きい病院は問題になり、改善していくが、
個人病院やクリニックは、問題にもならない。

身近なクリニックの方がもっとコワイ

普通に考えれば消毒液は使い捨てかと思っていた
使用限界は、本来いつ替えるべきか?マニュアルが無かった?定期点検はしていた?形骸化した安全確認なら定期点検自体やめて、使用都度廃棄に切り替えた方が組織内外両面から見ても簡便確実と思う点検する意味を持たない為
理由は
自分が病気になり病院に命預けられないと思う
事実公表までの時間?思った。


人の命を守る意識がトップは低い?

がんセンターでこれはダメですね。

医療機関であるなら、どこでもダメですが、がんセンターは特にダメ!
抗がん剤治療をしている患者さんは免疫力が低下しています。


一応、菌に晒されないようにはなっていますが、こんな状態だと安心できませんね。


病院だとあらゆる場所に消毒液が設置してあり、数も膨大だと思いますが、各病棟の衛生管理責任者にはしっかり仕事をしてもらいたい。


『無くなったら補充する』は、掃除の業者に任せている病院だと思いますが、最終チェックは必ず衛生管理責任者が行ってほしい。


まず、この施設は病院の表記はありません。
がんセンターです。
この施設には感染制御認定看護師は不在なのか?毎日内部監査することが任務です。
このような施設で患者さんが試験薬で治療している現実が恐ろしいです。
過去2年間必ず感染事故はあるはずです。
施設は記録改ざんしているでしょう。
しかし電子カルテなら、初期化すれば感染事故に限らず沢山の事故隠滅が明らかになることですから、厚労省ならび医療整備課は立ち入り検査する事案ですね。

いや、同じ医療者として信じられませんね。
うちでは毎日消毒液は交換してますし、交換しないのを誰も不思議に思わなかったんでしょうか。
マニュアルがなかったなんて、言い訳にもならないと思います。
ましてや、癌を診る医療施設で、感染意識の低さ…原因とリスクの検討に何年経ってるんですか、検討して結果どういう対策を取ったのかきちんと開示するべきでは!いずれにせよ、この体たらくとは、先進医療もクソもありませんし、県立がんセンターなんて大そうな看板を掲げるべきではないと思います。

消毒液を2年間交換しないで使用って想像できないなあ。

秘伝のタレみたいに継ぎ足し継ぎ足しで使ってたんだろうか。


医師や看護師に衛生の知識が無いとは考えにくいが。


地元住民です。

父も前立腺ダビング術を受けましたし、知人も何人か命を助けてもらいました。


素晴らしい施設と医療体制、素晴らしい医療スタッフばかりなのでにわかに信じがたい話です。


しかしながら事実は事実。

きちんと管理して頂きたいです。

そんなミスをする者が いくら感染事故があったとしても、その機材の消毒ミスとは考えずに、他の理由で処理されてるから 表面化してないだけだろう?
素人考えでも 永続的消毒が可能な薬品って 逆に体への影響が不安になり 調べるのが普通だと思うのだが、、、

ちょっと、マニュアルとかの問題でなくて、消毒液を2年も平気で使っていたなんて余りの事に驚きます。

大きな病院では、医師や看護師が液の交換をしてなかったのかも知れないけど、きっと色も変わってきてると思うし、蒸発したら勝手に継ぎ足ししてたのでしょうか?
ベテランさんが辞めたとして、引き継ぎが上手くいってなかったのか?
あり得ない、あってはいけない事だと思う。


感染症をもつ人が検査を受けた時はちゃんと別の消毒方法をとっていたのかも心配ですね…

病院と患者歩み寄りを願う、病院薬剤師の阜です
がんセンターのHPを見ました
どうやら例外運用の管理不行き届きのようです
全自動洗浄機があるのに、火金曜は患者が多く一部手で消毒をしていたのが原因と
この規模の病院でICT (感染制御チーム)が設置されない事はありえないので、おそらくICTの院内ラウンドによる発覚、と察します
そうであれば、むしろ組織管理が機能して発覚した事例といえます
頭頸部外来の処置室というと、小さな一部署での事例。

加えて例外運用となればかなり目が届きにくい場所です
ICTといっても人員は少ないし、殆どの病院で感染症治療と並行で少しずつ病院全体を回っています
安全対策に人手を割いたり洗浄機を増やしたくても、こう医療財政が厳しいと病院側も出費を渋るでしょう
この点米国は訴訟があるので出費を惜しみません。

その分医療費が高い
日本は医療者の頑張りで支えるしかない現状です

あってはならない事ですね
洗浄機械の中の消毒液が変わってなかったということですかね?
管理者は決められていると思いますが、実情、実務にタッチしない師長などが管理者でしょうから、管理機構は働いてなかったんじゃないですかね
こういう大きな病院は、定期的に人事異動があって、全く門外漢の師長が管理者になることもありますし
洗浄機械であるなら、医療機器になるので、日常点検は必要です
もっとCE(臨床工学技士)を増やして、医療機器の管理を厳密にやる必要があるのでは?

信じられない。
それ、ただの液体。

揮発性ってことはグルタラールではなく過酢酸
過酢酸の消毒効果を維持するために、消毒回数を決めたり、温度で管理したり厳しい基準を、守って1日で交換したりするのに…
業界内では、消毒効果をどれだけ担保できるかって話が尽きないのに、知りませんでしたじゃ済まされない
こういう病院は淘汰されるべき。


メーカーや業者にも責任はある。

過酢酸が注文されてないならおかしいと思わなくちゃダメだし、それを知らせる義務がある。

耳鼻科域のスコープでの感染リスクは判らないけど、
胃カメラだと消毒不十分での感染事例は事欠かない
BC肝炎、ピロリ菌、O157、真菌、原虫まで
消毒不十分なカメラ使用による感染が確認されている。


医療行為の基本中の基本は衛生管理だと思うけど
とても医療従事者とは思えないお粗末さ。


新人の頃に消毒薬剤は必ず開封日を記入するよう、使用前に日付を確認しろと言われた。


機材の自動消毒はチェックリストに残量記入して毎朝きちんと消毒薬消費されてるか確認。

消毒忘れや故障で当日使えなかったりした事は有るけど消毒不足のまま使った事故は事は今の所無い。

他の施設の話見ると色々手を抜いてるみたいだけど
ウチは手袋変えや手指消毒忘れなんて後で裏呼ばれて叱責受けるようなレベルの事案なんだが平然とやってる施設もあるのね。


ほんのちょっとの手抜きのつもりがだんだん危ない橋を渡るようになり
いつか大事故を起こす


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